你好，根據你的提問情況，我已經了解您是要一份工傷認定申請書樣本。

　　因此我參考了一些范本，整理如下：

　　工傷認定申請書樣本：

　　申請人：XXX， 性別X， XX年XX月X日出生， 民族X， 籍貫，住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX， 是XX公司職工。 聯系電話XXXXX。

　　被申請人：XX公司， 地址：XXX。

　　法定代表人：XXX 任XX職務 聯系電話：XXX

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在XXX（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招聘進入該公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院治療，診斷為XX，現已住院治療XX個月，花費醫藥費XX元。

　　根據《工傷保險條例》第X條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致：

　　XX縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：XX