(存根聯)
加油站:
現 村居民 , 身份證號碼 ,現因需購買散裝汽(柴)油 升,請予協助。
特此證明
(社區居委會或村委會印章) 某某派出所
散裝汽油購買證明
(社區居委會或村委會印章) 某某派出所年 月 日 年 月 日