中心小學：

　　申請人： ，現年x歲，就讀x年級。因本人每天在學校與家之間往返需要花費大量的時間，出于安全方面的考慮，也為了能更好的把精力集中于學習上，特此提出申請：20xx年春學期在學校住宿。

　　本人自愿申請在校住宿，并保證做到自覺遵守學生宿舍管理的各項要求、各項規章制度，保證住宿期間用水用電取暖安全，保證在寢室內活動、學習、就寢的自身安全， 希望老師能夠給予批準，并自愿承諾以下幾點：

　　一、自愿提出申請，經家長和班主任同意后報學校領導審批后方可在學校住宿。

　　二、自覺遵守《小學學生寢室管理規約》及有關規章制度，做到遵守紀律，愛護公物，講究衛生，損壞公物自愿照價賠償。

　　三、假期間不得在校住宿，否則，發生一切安全事故由學生本人負責。

　　四、服從學生寢室管理的住宿調配和紀律管理。

　　五、住校學生本人若患有疾病（包含心理疾病），必須做到提前告知班主任，若班主任有事，則告知任何老師，若突發身體不適，第一時間告知班主任或學校任何老師，并主動配合就診，確保安全。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日